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  • Cíntia Ries

Plano de Saúde: o que nos cabe exigir?

Vivemos tempos de desinformação severa, razão pela qual temos o dever, como cidadãos, de conhecer nossos direitos. Isso porque, quando sabemos o que nos cabe, podemos não só nos defender, mas também defender o próximo, de modo a propagar uma reação em cadeia com reflexos sociais de largo alcance. Assim, considerando a conjuntura atual, é oportuno que analisemos o que se pode exigir desses gigantes do nosso cotidiano: os planos de saúde.


Para tanto, vamos trabalhar as dúvidas mais recorrentes entre os clientes que nos procuram:


1)Após a contratação particular de um procedimento negado pelo plano de saúde, quanto tempo tenho para requerer o reembolso na via judicial?



Imagine o seguinte cenário hipotético: Alguém precisou realizar uma intervenção cirúrgica não autorizada pelo plano de saúde. Este teria alegado que o procedimento não fora incluído na cobertura do plano. Desse modo, o contribuinte acaba por arcar com todos os custos da cirurgia.


Quanto tempo o contribuinte tem em seu favor para ajuizar um processo de ressarcimento contra o plano de saúde?


Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o prazo de 10 anos (artigo 205 do Código Civil).


Assim, se há menos de 10 anos você realizou, às suas expensas, um procedimento que cabia ao plano de saúde o custeio, você pode e deve obter o reembolso devido.


2) O plano de saúde também é responsável em caso de dano causado por médicos e hospitais contratados/credenciados?




Sim, havendo erro ou falha profissional, a operadora do plano de saúde responderá, solidariamente com o médico pelos danos causados ao paciente. Nesse sentido, o plano de saúde tem responsabilidade objetiva diante do consumidor.


Perceba que a proteção do consumidor é ampliada, de modo que independentemente de culpa no evento ocorrido, o plano de saúde assumirá o encargo em benefício do cliente prejudicado.


Essa responsabilidade tem respaldo nos artigos 2.º, 3.º, 14 e 34 do Código de Defesa do Consumidor, como também no artigo 932, III, do Código Civil.


3) Sou idoso e preciso de um acompanhante em internação hospitalar. Posso pedir ao plano de saúde o custeio de tal despesa?



Sim, segundo o Superior Tribunal de Justiça, além das despesas de internação do segurado, o plano de saúde deve arcar com as diárias do seu acompanhante no hospital.


Cuidado, os planos de saúde costumam aprovar o acompanhamento apenas e tão somente em caso de internado menor de 18 anos, o que é um equívoco.


No entanto, em respeito ao Estatuto do Idoso, através das Resoluções Normativas n.º 211/2010, 287/2015 e 428/2017, a ANS determinou que os planos hospitalares devem incluir as despesas com acompanhante para pacientes a partir de 60 anos de idade.


Além disso, acompanhantes de pessoas com deficiência e gestantes em trabalho de parto, parto e pós-parto, estão igualmente garantidos.


4) Meu contrato prevê que o plano de saúde opera apenas com rede própria e conveniada, mas em situação de emergência precisei me socorrer de médico não credenciado. Posso pedir reembolso?



Sem dúvidas. Se o contrato previr que o plano não arca com atendimento de urgência fora da rede, a cláusula é nula de pleno direito e flagrantemente abusiva.


Nesse caso, o paciente terá direito ao reembolso conforme a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. É a previsão do artigo 12, VI, da Lei 9656/98.


E em caso de cirurgia eletiva? É cabível ressarcimento?


Também é cabível o reembolso.


Os planos de saúde possuem uma tabela de referência em que são listados os preços pagos para cada procedimento realizado.


Por exemplo, imagine que um segurado/paciente escolheu um determinado hospital para uma cirurgia e tal hospital cobrou R$ 100 mil pelo procedimento.


Para a tabela do convênio de saúde, o valor a ser pago para os seus credenciados em razão desse tipo de procedimento é R$ 50.000,00. Nesses termos, o segurado/paciente receberá R$ 50.000,00 de reembolso.


5) Meu plano de saúde negou cobertura de tratamento previsto no contrato ou em norma legal. Quais os meus direitos?




Se o seu convênio não autorizou determinado tratamento de saúde, tal fato configura comportamento abusivo de eminente violação dos direitos do consumidor. Tal fato tem assegurado o direito ao reembolso e, além disso, a indenização por danos morais.


O Superior Tribunal de Justiça, em mais de uma oportunidade reconheceu a configuração da violação da dignidade do paciente, uma vez que essa conduta agrava física e psicologicamente a condição do beneficiário do plano de saúde.


Em conclusão, havendo obrigação legal ou contratual à cobertura de terminado tratamento de saúde, eventual denegatória do plano ensejará a condenação por danos morais.


Por fim, criamos uma síntese para ilustrar cláusulas contratuais abusivas às quais o beneficiário deve estar atento:


Com esses breves apontamentos, esperamos ter sanado algumas dúvidas que ocorrem à grande parte das pessoas e, assim, deixar claro que estamos juntos em prol de um mercado de consumo mais justo e socialmente adequado.

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